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中国老年人血压管理专家共识

中国老年医学会高血压分会

通信作者:

华旗，邮箱:huaqi5371@medmail.com.cn；

电子邮件地址:范丽fl6698@163.com

【关键词】高血压；80岁或以上的老年人；诊断标准

中国专家对高龄老人高血压管理的共识

【关键词】高血压；年龄80岁及以上；实践指南

中国已经进入老龄化社会。根据2013年的统计，80岁及以上的老年人超过2300万，每年以5%的速度增长。预计2020年该数字将达到3067万，2040年将超过7400万。随着年龄的增长，高血压的患病率明显增加[1]。80岁以上人群中70% ~ 90%患有高血压[2，3]。高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，也是危害老年人健康的重大公共卫生问题。我国每年有200万人死于高血压，71%的脑卒中死亡与高血压有关，53%的冠心病(冠心病)死亡与高血压有关。目前，许多国家和地区提出了老年高血压的诊断和治疗建议[4，5，6，7，8]。但由于缺乏循证医学，80岁以上老年患者的血压管理仍处于相对落后的状态，血压达标率低于80岁以下人群。

为进一步加强我国高血压防治工作，促进老年人血压管理，中国老年医学会高血压分会根据我国现状和老年人高血压临床研究成果，制定了《中国老年人血压管理专家共识》。希望能改善我们的血压管理策略，有效降低高血压对老年人的危害。

01

老年人高血压的诊断

1.1定义

(1)年龄≥80岁，连续血压或不同日坐位3次以上，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg；单纯收缩期高血压(ISH)定义为收缩压≥140 mmHg，舒张压< 90mmhg。

(2)门诊外血压测量(包括家庭自测血压和24小时动态血压)有助于提高诊断的准确性。

1.2血压测量的注意事项[9]

(1)一般测量患者的坐位血压。在测量血压之前，患者需要静坐至少5分钟，并保持血压袖带与心脏处于同一水平。第一次要测双上肢血压，最好2次以上，有助于发现主动脉弓缩窄和上肢动脉闭塞。当左右上臂血压持续存在差异时，以血压高的上臂血压为准。

(2)多数情况下，听诊第五相科里奥利音时，水银柱指示的数值为舒张压。如果袖带压降至0，仍能听到声音，则取第四相科里奥利音作为舒张压值。

(3)由于老年人易发生直立性低血压，在改变治疗方案前、中或改变治疗方案时，应监测直立性血压。

(4)如果出现与进食有关的头晕，应测量餐后血压或24小时动态血压。

(5)使用合格的血压计:包括台式水银血压计、电子血压计和动态血压计，并定期进行校准。使用自动电子血压计时，要注意对心律失常(如快速房颤)患者可能产生的测量误差。

(6)家庭自测血压和24小时动态血压监测有助于识别体位性低血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压[10，11]；对于行动不便的老年患者，在家自测血压更为重要。

家里自测血压要用上臂式自动电子血压计。建议对测量方法进行标准化和培训。在没有80岁以上家庭血压测量标准之前，仍然采用血压≥135/85 mmHg作为家庭高血压诊断的标准。一些因素，如进食、吸烟、焦虑、紧张、劳累、膀胱充盈、过冷、过热、肢体运动障碍(如帕金森氏病)都会影响血压测量的准确性。

根据老年高血压试验(HYVET)的亚组分析，老年人群的动态血压和临床血压之间的差异大于80岁以下的人。因此，80岁及以上高血压患者24小时动态血压参考值的设定需要进一步研究[12]。

2

老年高血压的特点

随着年龄的增长，动脉硬化加重，血管弹性下降；左心室肥厚和舒张功能障碍；压力感受器的敏感性下降；肾功能/水盐代谢下降；胰岛素抵抗/葡萄糖代谢异常；内分泌功能下降[13，14，15，16，17，18]。因此，老年高血压患者的临床特点不同于80岁以下的患者。

2.1收缩压升高为主。

ISH占老年人高血压的67.6% ~ 90.0%[2]。与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官的损害更密切相关，是更重要的心血管事件独立预测因子。因此，老年患者的高血压治疗应强调收缩压达标。

2.2脉压增加

高达70 ~ 100毫米汞柱。脉压与总死亡率和心脑血管事件呈正相关，脉压的升高也预示着痴呆风险的增加[19]。

2.3异常的昼夜节律

其特点是夜间血压下降:20%，即使夜间血压不下降，也会比白天升高，靶器官损害的风险增加。

2.4血压波动大。

老年高血压患者的血压更容易随着情绪、季节、温度、体位、饮食的变化而出现明显波动。可以表示为:

(1)体位性血压波动:体位性血压波动包括体位性低血压和体位性高血压。体位性低血压是指从仰卧位至直立位3分钟内收缩压≥20 mmHg或舒张压≥10 mmHg，并伴有低灌注症状，如头晕、黑暗、乏力、恶心、视物模糊、面色苍白、出冷汗等。一旦发生体位性低血压，往往会导致不良事件的增加。应及时去除诱因(如血容量不足)，调整药物治疗方案，完善相应检查。体位性高血压，即体位由仰卧位改为直立位后收缩压升高20 mmHg以上，也是老年人血压调节能力下降的表现之一。与高血压和体位性低血压患者相比，体位性高血压患者年龄更大，左心室肥厚、冠心病和无症状性脑血管病的发生率更高。

(2)清晨高血压:老年人清晨高血压是指老年患者早晨醒来后1小时内的家庭自测血压或起床后2小时的动态血压记录≥135/85 mmHg；或者早上6:00-10:00门诊血压≥140/90 mmHg。

(3)餐后低血压:餐后2小时内收缩压较餐前下降20 mmHg以上；或餐前收缩压≥100 mmHg，但餐后

2.5白大衣高血压

是指门诊内血压升高，门诊外血压不高的现象。通过家庭血压监测和24小时动态血压监测，有助于明确诊断。

2.6假性高血压

是指由于动脉硬化严重，袖带测得的收缩压高于动脉穿刺直接测得的血压，使测得的收缩压假性升高的现象。假性高血压可导致过度降压治疗，而低收缩压可能导致老年患者跌倒、乏力等不良预后的增加。

2.7继发性高血压并不少见。

如肾血管性高血压、肾性高血压、原发性醛固酮增多症、夜间睡眠呼吸暂停综合征等。有些继发性高血压是由动脉粥样硬化引起的。对于血压难以控制的老年患者，除了检验诊断的准确性、治疗的合理性和依从性，排除可能影响血压控制的因素(如睡眠不好、联合使用影响血压的药物等。)，还需要进行相应的检查，确定是否有继发性高血压。

2.8多种危险因素并存，相关疾病和靶器官严重损害。

中国资料显示，老年高血压合并糖尿病检出率为39.8%，高脂血症为51.6%，冠心病为52.7%，肾功能不全为19.9%，脑血管病为48.4%。

三

老年高血压的治疗策略

3.1抗高血压治疗的临床证据

(1)对老年高血压患者进行合理的降压治疗，不仅可以保护靶器官，降低非致死性心血管事件的风险，还可以显著降低死亡率。

尽管早期的欧洲高血压工作小组在老年人试验(EWPHE)[20]中显示80岁或以上的人不能从抗高血压治疗中获益，但随访研究和荟萃分析发现，老年人抗高血压治疗显著降低了中风和中风死亡的风险，但总体死亡率并未降低(表1)。老年人收缩期高血压计划(Shep)22年随访结果显示，接受4.5年降压治疗的受试者有更大机会活到80岁(81.3%比57.6%)、85岁(58.1%比37.4%)和90岁(30.5%比22.0%)2015年美国收缩期血压干预试验(SPRINT)亚组分析显示，70岁以上高血压患者应加强收缩压控制

表1老年人降压治疗的临床研究

注:INDANA:高血压患者个体化数据库；EWPHE:欧洲老年人高血压问题工作组研究；Coope和Warrior: Coope和Warrender老年高血压试验；SHEP-P:老年人收缩期高血压的预试验:SHEP:老年人收缩期高血压的研究:停止:瑞典老年高血压研究；卡斯特尔:老年人心血管研究；欧洲收缩期高血压研究；HYVET-Pilot:老年人高血压试验的预研究:范围:老年人认知功能和预后研究；HYVET:老年人高血压试验

(2)降压治疗的获益与患者健康状况(虚弱程度)的关系。

虚弱是指老年人生理储备下降导致脆弱性增加，抗应激能力下降的非特异性状态。高龄、多种疾病并存、多种药物的老年人，虚弱的风险增加。同年龄的老年患者可能存在完全不同的健康状况(包括精神状态、活力、运动能力、认知功能、营养状况、并存疾病等。)，而高血压对机体的影响，降压治疗的获益和耐受性也可能不同。为了评估不同健康状况(虚弱程度)对降压治疗效果的影响，HYVET使用虚弱指数将患者分为健康组和虚弱组。进一步分析发现，虚弱程度与心血管事件中抗高血压治疗的益处和耐受性以及总死亡率没有显著相关性。

然而，HYVET选择了相对健康的受试者(只有4.2%，8.9%和6.9%有心肌梗死，中风和糖尿病)[29]，并排除了体位性低血压的老年患者，这与现实世界中老年患者的特点有些不同[30]。根据我国资料，80岁以上高血压患者并发症明显增多，经快速评估，其中32.0%处于虚弱状态[31]。

最近两项关于社区居民高血压降压治疗的前瞻性研究表明，85 ~ 90岁以上人群患原发性高血压，对死亡率影响不大，血压控制较低者预后更差[32，33]。机构老年人群血压和动脉僵硬度的预测值(PARTAGE)[34]选取了1126名需要医疗护理并并发各种疾病的老年人，平均年龄88岁，平均血压138/73 mmHg。2年随访显示，全人群每增加10 mmHg，总死亡率下降9% (95% CI: 0.84 ~ 0.98)，下降16% (95% CI: 0.72 ~ 0.99)。

鉴于健康状况(虚弱程度)可能影响降压治疗的目标值和受益程度，Benetos等人[35]建议，对于80岁或以上的高血压患者，在降压治疗前应完成虚弱程度的两步评估。第一步是进行快速简单的筛查[36，37]，对评估结果提示健康的患者开始降压治疗；对于有虚弱风险的患者，应进一步完成对老年人的综合评估[38]，以确定其是否适合降压治疗。但目前国内外尚无大规模前瞻性、随机对照研究衰弱程度对老年高血压降压方案及预后影响的证据。如何将虚弱评估应用于老年高血压的治疗，目前尚无统一的模式。今后，开展基于我国民族特点的弱势评价标准研究十分重要。当务之急是在制定降压策略前和血压管理过程中对老年高血压患者进行体质评估，以便给予更安全有效的治疗。

3.2药物治疗开始时的血压水平和降压目标值

(1)本共识建议，在对老年患者进行治疗前，主治医师应首先考虑其健康状况、并存疾病、多种药物风险及依从性，再决定是否开始药物治疗。治疗过程中，密切监测血压，注意降压治疗对患者的影响和耐受性，以便及时调整治疗方案。对于暂时不适合药物治疗的患者，可以选择生活方式干预，并监测血压，定期随访，重新评估。

(2)初始药物治疗的血压水平:≥160/90 mmHg。

老年人高血压的临床研究基本以收缩压高于160 mmHg为选择标准。在HYVET亚组分析中，根据治疗的初始血压水平将入选患者分为三组(160 ~ 169，170 ~ 179和≥180 mmHg)。在降低死亡率和心血管事件方面，三组之间没有显著差异。需要指出的是，卒中的相对风险分别为0.82、0.63和0.54，提示随着初始血压水平的降低，卒中的获益有降低的趋势[28]。目前，证据支持对血压≥160/90 mmHg的80岁以上患者开始药物治疗。

(3)抗高血压治疗的目标值

①无临床并存疾病(如慢性脑血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾功能不全等)的老年患者血压目标值。)< 145~150/90毫米汞柱.

②对于心、脑、肾并存疾病的患者，首先应将血压降至< 150/90mmhg，如果耐受良好，再进一步降至< 140/90mmhg(图1)。

*并存疾病:慢性脑血管疾病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性肾功能不全等。

图1老年患者降压治疗流程

③老年患者血压不应低于130/60 mmHg。

④降压要平稳，降压不可过快，3个月内血压达标。

目前，各个国家和地区的指南[4，5，6]，包括中国高血压指南，都将老年人高血压的目标值定为< 150/90 mmHg。选择HYVET为相对健康的老年患者，其中40%来自中国，收缩压144 mmHg可显著降低死亡率[39，40]。SPRINT研究还证实，对于平均年龄为79.8岁(无糖尿病和中风史)的高血压患者，在生存率方面，比现行指南更严格的血压控制可以带来显著的好处[26]。因此，本次共识推荐< 45 ~ 150/90 mmHg作为老年患者的降压目标值。

对于心脑肾并存疾病的高血压患者，如果血压长期控制不理想，更容易引起或加重靶器官的损害，显著增加心血管死亡率和全因死亡率。国内外指南建议对伴有糖尿病或并存疾病的高血压患者进行更严格的血压控制，血压应降至

老年人收缩期高血压的初步研究(老年人收缩期高血压计划-试点，SHEP-试点)，SHEP，EWPHE，库珀和沃伦德的老年高血压试验，瑞典老年高血压患者试验，STOP)，欧洲收缩期高血压试验(Syst-Eur)，超高龄高血压试验-试点(HYVET-Pilot)，HYVET荟萃分析报告，老年高血压患者降压治疗效果存在异质性。只有HYVET和STOP研究观察到死亡率的益处，这表明过多的抗高血压治疗和过低的血压可能对虚弱的患者有害。评估老年高血压患者最佳收缩压的日本试验(JATOS)选择了1 869名75-85岁的高血压患者。强化治疗组和一般治疗组的血压控制目标分别为132.3/74.0 mmHg和146.6/78.3 mmHg，两组预后无明显差异[41]。国际维拉帕米SR/群多普利研究(INVEST)的亚组分析显示，随着年龄的增长，血压获益的分界点增加。稳定型冠心病≥80岁患者收缩压控制在140 mmHg，低于< 130mmhg患者。此外，当舒张压低于< 70 mmHg时，心血管事件的风险增加[42]。另一项研究包括4 071名老年高血压患者。随访2年，发现收缩压从139 mmHg开始，舒张压从89 mmHg开始。每降低10 mmHg，死亡风险分别增加18% (95% CI: 0.74 ~ 0.91)和15%(95% CI:0.78 ~ 0.92)[43]。因此，应尽量避免老年患者血压低于130/60 mmHg。

3.3抗高血压药物的选择及注意事项

(1)首先用小剂量单一药物作为初始治疗，避免低血压。

(2)应选择稳定、有效、安全、不良反应少、用药简单、依从性好的抗高血压药物。如利尿剂、长效钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)。

HYVET在必要时选择了小剂量利尿剂联合小剂量ACEI的降压方案，效果良好，收缩压和舒张压达标率分别为71%和78%。老年人认知和预后的调查研究(SCOPE)证实，长效钙拮抗剂和ARB均适用于老年高血压患者。

(3)如果单药治疗后血压不达标，建议使用小剂量联合用药。

在HYVET，当小剂量利尿剂不能达标时，联合小剂量ACEI可使血压达标率提高一倍[44]。我国难治性高血压比例较低[45]，更适合必要时小剂量的初始单药。中国高血压患者最佳治疗方案(HOT-CHINA)[46]选取了3 050名中国老年高血压患者，上述方案可使80%的患者血压达标。小剂量单一复方制剂如ACEI/利尿剂、ARB/利尿剂、ACEI/长效钙拮抗剂、ARB/长效钙拮抗剂、复方利血平氨苯蝶啶片等。有助于提高患者的依从性[47]。

(4)高血压合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常患者，如无禁忌症，可加用受体阻滞剂。

(5)有症状的良性前列腺增生的男性老年高血压患者也可选择受体阻滞剂。

(6)警惕多次用药带来的风险和药物不良反应[48]。

机构化高龄人群(PARTAGE)血压和动脉僵硬度的预测值发现，服用两种以上抗高血压药物且收缩压低于130 mmHg的患者死亡的相对风险最高(HR: 2.05，95% CI: 1.37 ~ 3.06) [49]，因此应警惕用药过量引起的不良反应[50，51]。表2列出了老年人常用降压药的注意事项[35]。

表2老年人使用抗高血压药物的注意事项

注:HYVET:老年人高血压试验；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB:血管紧张素受体拮抗剂；*妊娠是ACEI和ARB的绝对禁忌症，但不适合本共识所针对的人群，故不在表中列出。

(7)晨起高血压患者应选择稳定长效降压药，并根据血压特点选择用药时间。餐后低血压患者应避免诱因(如暴饮暴食、高碳水化合物餐等。)并考虑调整治疗用药。

(8)季节和室外温度变化对老年人血压的影响比其他年龄组更显著[52]，随着温度的升高，血压有降低的趋势；气温变化越大，血压波动越明显。因此，在季节交替、极端天气或外出旅游时，应密切监测血压，及时调整治疗方案。

(9)治疗期间，应密切监测血压(包括直立血压)并评估耐受性。如果出现低灌注症状、体位性低血压或其他不耐受情况，应考虑降低降压治疗强度，尤其是联合用药时。还应确定其他可能降低血压的因素，包括可能影响血压的药物。

四

老年人高血压的管理

4.1老年人生活方式干预

非药物疗法有助于控制血压，如限盐、合理膳食、控制总热量摄入、戒烟、限酒、减肥、适量运动、缓解精神压力等。值得注意的是，仍然没有强有力的证据表明生活方式的调整可以改善老年高血压患者的预后。老年人往往并发营养不良，快速减肥可能会增加老年人虚弱的风险。强调过度严格的饮食控制和限制盐的摄入，可能导致老年人营养紊乱和电解质紊乱；广泛提倡的有氧运动并不适合所有老年患者。因此，对于老年人的生活方式干预，仍然需要个体化原则和密切随访。

4.2老年患者的综合评估和综合治疗

老年人综合评估是近年来老年医学领域广泛倡导的新概念和核心技术[53，54]。其概念是指从疾病、体质、认知、心理、社会等方面对老年患者进行综合评价。在全面维护老年人健康的基础上，重点管理老年人不同阶段的主要健康问题。治疗的目的是维持老年人的功能，提高生活质量，而不是单纯治愈疾病。在对老年人综合评估的基础上，制定个性化的营养支持方案、有氧运动和抗阻运动等补充运动方案，将有助于提高老年患者的血压管理水平[55]。

老年高血压患者存在多种心血管危险因素、靶器官损害和心脑肾疾病。在血压管理过程中，所有患者都需要仔细询问病史、体格检查和完善相应的辅助检查。除了合理确定血压目标，达到血压标准外，还应积极控制心血管危险因素，治疗靶器官损害和并存疾病，如控制血脂血糖，合理使用抗血栓药物等。还要警惕多种药物带来的风险，尽量避免潜在的不良反应。

4.3促进家庭、社区和社会医疗卫生服务支持。

(1)随着年龄的增长，老年高血压患者血压类型多样。除了常见的收缩压高、舒张压低外，还有血压节律异常，如清晨高血压、高血压合并餐后低血压、体位性低血压等。因此，有必要在血压管理中加强家庭血压监测。

(2)老年导致多种疾病并存，多种用药矛盾，机体功能下降，虚弱加重，认知和心理问题突出。多学科医生、护士、康复医生、心理学家等。需要共同参与，并在综合评估的基础上，确定降压的受益人群、合理目标和综合管理方案。

(3)老年患者反应能力和活动能力下降，其长期依从性、生活方式管理和随访管理需要家庭、社会和各级医疗卫生服务机构的全力配合和支持，以保证治疗的有效性和安全性。

(4)随着互联网技术的发展，远程血压管理成为可能。目前，全国高血压及相关疾病远程管理平台试点工作已正式启动。利用智能医疗设备和远程医疗方案，在家属和社区医疗卫生服务人员的配合下，对老年患者的血压管理更加方便，有助于提高血压达标率。

五

总结

我国已进入老年人口快速增长阶段，高血压是老年人心血管疾病治疗的难点和重点。希望通过老年患者血压管理共识的普及，让广大医务工作者、社区、家庭和各级医疗卫生机构的患者更加了解老年人血压管理的特殊性和复杂性，在临床实践中更新老年人血压管理的理念。在今后的工作中，将结合国际相关领域的进展开展临床研究，积累我国老年人血压管理的循证证据，让更多的老年高血压患者受益。

主持人:华琪(首都医科大学宣武医院)、范丽(中国人民解放军总医院)

作者:李静(首都医科大学宣武医院)、胡艺馨(中国人民解放军总医院)

共识专家组成员(按姓氏笔画排序):王文(中国医学科学院阜外医院)；方圆(上海交通大学医学院附属仁济医院)；陆新征(江苏省医院)；北京垂杨柳医院；刘美麟(北京大学第一医院)；孙宁玲(北京大学人民医院)；李伟民(哈尔滨医科大学第一附属医院)；李静(首都医科大学宣武医院)；李艳芳(首都医科大学附属安贞医院)；大连医科大学第二附属医院；华琦(首都医科大学宣武医院)；何青(北京医院)；吴海英(中国医学科学院阜外医院)；张远明(新疆医科大学第一附属医院)；陈晓萍(华西医院)；陈远(广东省人民医院)；范丽(中国人民解放军总医院)；赵(内蒙古自治区人民医院)；胡艺馨(中国人民解放军总医院)；朱志明(第三军医大学大坪医院)；大连医科大学第一附属医院；郭(河北省人民医院)；袁弘(中南大学湘雅三医院)；高(上海市高血压研究所)；新疆医科大学第一附属医院；谢良娣(福建医科大学第一附属医院)；蔡骏(中国医学科学院阜外医院)

参考文献(略)

资料来源:中国老年学会高血压分会。中国老年人血压管理专家共识[J].中华心血管病杂志，2015，20(6): 401-409。